Main Menu
RAHASIA
FORM.01.

No. Pelaporan / Report No
:

Formulir Keluhan Mutu Obat
Drug Quality Complaint Form

INFORMASI PRODUK KELUHAN / INFORMATION OF PRODUCT COMPLAINT
Nama Produk / Product Name
:


No. Batch / Batch No
:


Tgl Kadaluwarsa / Expire Date
:

DESKRIPSI KELUHAN MUTU OBAT / DESCRIPTION OF DRUG QUALITY COMPLAINTS

JENIS KELUHAN MUTU OBAT/ TYPE OF DRUG QUALITY COMPLAINT
Uraian Keluhan / Complaint Description








PENGIRIMAN SAMPLE/ SAMPLE DELIVERY



DISTRIBUTOR/ DISTRIBUTOR:

Distributor:

INFORMASI PASIEN / PATIENT INFORMATION
Nama atau Initial Pasien / Patient Name or Initial
:


Tanggal Lahir / Date of Birth
:


Usia / Age
:
Tahun / Years


Berat Badan / Body Weight
:
Kg


Jenis Kelamin / Sex
:


Pekerjaan / Occupation
:

KESUDAHAN EFEK SAMPING OBAT / DRUG ADVERSE REACTION CONCLUSION






Riwayat Efek Samping Obat Yang Pernah Dialami / History of Drug Adverse Reaction


Apakah efek samping berkurang / sembuh setelah obat dihentikan ?
Did reaction abate after stopping drug(s) ?
Apakah efek samping timbul kembali setelah obat diberikan lagi ?
Did reaction reapper after retreatment?

No
Obat yang dikeluhkan / Complained Drug
Dosis harian / Daily Dose
Frekuensi pemberian / Frequency of Administration
Rute pemberian / Route of Administration
No. Batch / Batch No.
Tgl. Kadaluwarsa / Exp. date
Lama pemberian / Therapy Duration
Indikasi penggunaan Obat / Indication for Drug Use
1
2
3
4
5
Obat lain yang diminum pada waktu bersamaan hingga 3 bulan sebelumnya (termasuk suplemen dan obat tradisional)
Concomitant drug(s) up to 3 months before (including suplement and traditional medicines)

No
Obat lainnya/ Other Drug(s)
Dosis harian / Daily Dose
Frekuensi pemberian / Frequency of Administration
Rute pemberian / Route of Administration
No. Batch / Batch No.
Tgl. Kadaluwarsa / Exp. date
Lama pemberian / Therapy Duration
Indikasi penggunaan Obat / Indication for Use
1
2
3
4
5
Information lain yang relevan ( mis : Penyakit lain yang menyertai, diagnosis, alergi, kehamilan, hasil pemeriksaan laboratorium, dsb)
Other relevant history (e.g. disease, diagnostics, allergies, pregnancy, laboratory result, etc)

INFORMASI PELAPOR / REPORTER INFORMATION DITERIMA OLEH / RECEIVED BY


Nama / Name


Laporan diterima oleh / Report received by
Institusi / Jabatan / Institution / Position


Jabatan / Position
Telepon atau Hp / Phone or Mobile Phone
Tanggal Diterima / Date of Received
Alamat / Address


Telepon / HP / Phone / Mobile Phone
Alamat Email / Email Address
Check List Sebagai TTD / Signature by Check List
Tanggal Pelaporan / Date of Report
Check List Sebagai TTD / Signature by Check List

Kepada : Yth
Penanggung Jawab Customer Care
PT. BERNOFARM
Jl. Suryopranoto, Komplek Harmoni Plaza Blok J3 - J4
Jakarta Pusat 10130
Telp. 021 - 6318949
Mobile : +62811 1790 222
email : customercare@bernofarm.com


Copyright pv@2014 - 2024
Loadingss