Formulir Keluhan 25-04-2024

Main Menu

RAHASIA

FORM.02.

No. Pelaporan / Report No

Formulir Keluhan Efek Samping Obat
Drug Side Effect Complaint Form

INFORMASI PRODUK KELUHAN / INFORMATION OF PRODUCT COMPLAINT

Nama Produk / Product Name

No. Batch / Batch No

Tgl Kadaluwarsa / Expire Date

DESKRIPSI KELUHAN EFEK SAMPING OBAT / DESCRIPTION OF DRUG SIDE EFFECT COMPLAINTS

KELUHAN EFEK SAMPING OBAT / COMPLAINTS SIDE EFFECTS OF DRUG

Uraian Keluhan / Complaint Description

Sample Dikirim Ke / Sample Sent To:
Pabrik
PM

DISTRIBUTOR/ DISTRIBUTOR

Distributor:

INFORMASI PASIEN / PATIENT INFORMATION

Nama atau Initial Pasien / Patient Name or Initial

Tanggal Lahir / Date of Birth

Usia / Age

Tahun / Years

Berat Badan / Body Weight

Jenis Kelamin / Sex

Laki - Laki / Male Perempuan / Female

Pekerjaan / Occupation

TNI / POLRI / Soldier / Police
PNS / Goverment Employees
PEGAWAI SWASTA / Private Employees
GURU / Teacher
WIRASWASTA / Entrepreneur
Lainnya / Other

KESUDAHAN EFEK SAMPING OBAT / END OF DRUG SIDE EFFECT

Tidak Tahu / Unknown
Sembuh / Recovered
Belum Sembuh / Not Healed
Pasien Meninggal / Patient Dies - Tgl Meninggal

Riwayat Efek Samping Obat Yang Pernah Dialami / History of Drug Side Effects Ever Experienced

Apakah efek samping berkurang / sembuh setelah obat dihentikan ?
Did the side effect decrease/Relieve after the drug was stopped?
Ya / Yes Tidak / No Tidak Ada Konfirmasi / No confirmation

Apakah efek samping timbul kembali setelah obat diberikan lagi ?
Do the side effect come back after the drug is given again?
Ya / Yes Tidak / No Tidak Ada Konfirmasi / No confirmation

No	Obat yang dikeluhkan / Complained Drug	Dosis harian / Daily Dose	Frekuensi pemberian / Frequency of Administration	Rute pemberian / Route of Administration	No. Batch / Batch No.	Tgl. Kadaluwarsa / Exp. date	Lama pemberian / Therapy Duration	Indikasi penggunaan Obat / Indication for Drug Use
1
2
3
4
5

Obat lain yang diminum pada waktu bersamaan hingga 3 bulan sebelumnya (termasuk suplemen dan obat tradisional)
Other medicines taken at the same time up to 3 months previously (including supplements and traditional medicines)

No	Obat lainnya/ Other Drug(s)	Dosis harian / Daily Dose	Frekuensi pemberian / Frequency of Administration	Rute pemberian / Route of Administration	No. Batch / Batch No.	Tgl. Kadaluwarsa / Exp. date	Lama pemberian / Therapy Duration	Indikasi penggunaan Obat / Indication for Drug Use
1
2
3
4
5

Information lain yang relevan ( mis : Penyakit lain yang menyertai, diagnosis, alergi, kehamilan, hasil pemeriksaan laboratorium, dsb)
Other relevant history (e.g. disease, diagnostics, allergies, pregnancy, laboratory result, etc)

INFORMASI PELAPOR / REPORTER INFORMATION	DITERIMA OLEH / RECEIVED BY

Nama / Name	Laporan diterima oleh / Report received by
Institusi / Jabatan / Institution / Position	Jabatan / Position
Telepon atau Hp / Phone or Mobile Phone	Tanggal Diterima / Date of Received
Alamat / Address	Telepon / HP / Phone / Mobile Phone
Alamat Email / Email Address	Check List Sebagai TTD / Signature by Check List Setuju
Tanggal Pelaporan / Date of Report
Check List Sebagai TTD / Signature by Check List Setuju

Kepada : Yth
Penanggung Jawab Customer Care
PT. BERNOFARM
Jl. Suryopranoto, Komplek Harmoni Plaza Blok J3 - J4
Jakarta Pusat 10130
Telp. 021 - 6318949
Mobile : +62811 1790 222
email : customercare@bernofarm.com