Main Menu
RAHASIA
FORM.02.

No. Pelaporan / Report No
:

Formulir Keluhan Efek Samping Obat
Drug Side Effect Complaint Form

INFORMASI PRODUK KELUHAN / INFORMATION OF PRODUCT COMPLAINT
Nama Produk / Product Name
:


No. Batch / Batch No
:


Tgl Kadaluwarsa / Expire Date
:

DESKRIPSI KELUHAN EFEK SAMPING OBAT / DESCRIPTION OF DRUG SIDE EFFECT COMPLAINTS

KELUHAN EFEK SAMPING OBAT / COMPLAINTS SIDE EFFECTS OF DRUG



DISTRIBUTOR/ DISTRIBUTOR

Distributor:

JENIS KELUHAN / TYPE OF COMPLAINT
Uraian Keluhan / Drug Quality Problem









INFORMASI PASIEN / PATIENT INFORMATION
Nama atau Initial Pasien / Patient Name or Initial
:


Tanggal Lahir / Date of Birth
:


Usia / Age
:
Tahun / Years


Berat Badan / Body Weight
:
Kg


Jenis Kelamin / Sex
:


Pekerjaan / Occupation
:







KESUDAHAN EFEK SAMPING OBAT / END OF DRUG SIDE EFFECT






Riwayat Efek Samping Obat Yang Pernah Dialami / History of Drug Side Effects Ever Experienced

Apakah efek samping berkurang / sembuh setelah obat dihentikan ?
Did the side effect decrease/Relieve after the drug was stopped?
Apakah efek samping timbul kembali setelah obat diberikan lagi ?
Do the side effect come back after the drug is given again?
No
Obat yang dikeluhkan / Complained Drug
Dosis harian / Daily Dose
Frekuensi pemberian / Frequency of Administration
Rute pemberian / Route of Administration
No. Batch / Batch No.
Tgl. Kadaluwarsa / Exp. date
Lama pemberian / Therapy Duration
Indikasi penggunaan Obat / Indication for Drug Use
1
2
3
4
5
Obat lain yang diminum pada waktu bersamaan hingga 3 bulan sebelumnya (termasuk suplemen dan obat tradisional)
Other medicines taken at the same time up to 3 months previously (including supplements and traditional medicines)

No
Obat lainnya/ Other Drug(s)
Dosis harian / Daily Dose
Frekuensi pemberian / Frequency of Administration
Rute pemberian / Route of Administration
No. Batch / Batch No.
Tgl. Kadaluwarsa / Exp. date
Lama pemberian / Therapy Duration
Indikasi penggunaan Obat / Indication for Drug Use
1
2
3
4
5
Information lain yang relevan ( mis : Penyakit lain yang menyertai, diagnosis, alergi, kehamilan, hasil pemeriksaan laboratorium, dsb)
Other relevant history (e.g. disease, diagnostics, allergies, pregnancy, laboratory result, etc)

INFORMASI PELAPOR / REPORTER INFORMATION DITERIMA OLEH / RECEIVED BY


Nama / Name


Laporan diterima oleh / Report received by


Institusi / Jabatan / Institution / Position


Jabatan / Position


Telepon atau Hp / Phone or Mobile Phone


Tanggal Diterima / Date of Received


Alamat / Address


Telepon / HP / Phone / Mobile Phone


Alamat Email / Email Address


Check List Sebagai TTD / Signature by Check List


Tanggal Pelaporan / Date of Report


Check List Sebagai TTD / Signature by Check List



Kepada : Yth
Penanggung Jawab Customer Care
PT. BERNOFARM
Jl. Suryopranoto, Komplek Harmoni Plaza Blok J3 - J4
Jakarta Pusat 10130
Telp. 021 - 6318949
Mobile : +62811 1790 222
email : customercare@bernofarm.com


Copyright pv@2014 - 2022
Loadingss